No dia a dia, os profissionais da Saúde precisam lidar com situações de todos os tipos. Em alguns casos, o paciente chega ao consultório, apresenta a carteira do seu convênio, realiza um procedimento e deixa o consultório com seu problema resolvido. Porém, para o médico, essa não é a realidade.

Ao final do processo, é preciso enviar uma solicitação de prestação de contas para que as operadoras de saúde possam reembolsar o prestador pela realização do procedimento em questão. Nesse trâmite, porém, o médico pode encontrar um obstáculo: a glosa médica.

Glosa é toda cobrança efetuada que não coincide com os acordos e as regras firmadas entre o serviço contratado e a empresa contratante. Na área da Saúde Suplementar, a glosa médica ocorre quando o plano de saúde suspende o pagamento de serviços contratados, como consultas, atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas por hospitais, clínicas, laboratórios ou outros profissionais de saúde conveniados, repassando esse custo para os prestadores do serviço.

Operadora versus prestador de serviço

No geral, a relação entre os planos de saúde e os médicos é complexa, principalmente quando o assunto é glosa médica. Para Marcelo Brito, vice-presidente da Confederação Nacional de Saúde (CNS) e presidente da Federação de Saúde Baiana (Febase), esse relacionamento se torna conflituoso devido à forma como se dá, na qual um dos lados sempre sai perdendo.

“A operadora pede que o médico atenda, mas ela deseja que você não atenda, e se atender, que seja pelo menor custo possível, o que nem sempre é viável, dependendo da doença apresentada pelo beneficiário do plano, para que você possa realizar o tratamento ou a recuperação do estado de saúde desse mesmo usuário. Ou seja, não é uma relação na qual os dois lados ganham: é uma relação que para um ganhar, o outro necessariamente tem que perder”, analisa.

Ao estabelecer o contrato com médicos autônomos ou clínicas, há uma série de critérios que devem ser estabelecidos. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é obrigatório formalizar, em contratos escritos entre operadoras e prestadores de serviços, as obrigações e as responsabilidades entre essas empresas. Caso não existam esses documentos, a ANS poderá aplicar as penalidades previstas na Resolução n° 124/2006.

Segundo Rodrigo Andrade, advogado da Confederação Nacional de Saúde (CNS), em muitos contratos, os critérios não são claros. Com isso, as operadoras se reservam o direito de glosar as contas, muitas vezes sem qualquer justificativa. “Por vezes, as operadoras alegam que o material usado no procedimento médico é mais caro do que o autorizado por ela, outras vezes não dão nenhuma explicação.

Além disso, os critérios, prazos e procedimentos variam de uma operadora para outra, sendo completamente feitos dentro do seu próprio sistema de informações. Como não há prazo para a conclusão da auditoria, acontece de o prestador ficar esperando meses ou mesmo anos pelo pagamento da conta, sem nenhuma possibilidade de prever o esclarecimento da divergência”, alerta.

Glosa no dia a dia

De acordo com um boletim divulgado pela Federação dos Hospitais, Clínicas, Casas de Saúde, Laboratórios de Pesquisas e Análises Clínicas e Demais Estabelecimentos de Serviços de Saúde do Estado de São Paulo (Fehoesp), em março de 2018, 90% das clínicas médicas sofreram com glosas praticadas por planos de saúde.

Márcia Massari, gerente de contas médicas do Hospital Prontobaby, no Rio de Janeiro, revela que as glosas mais comuns são as administrativas, pois dependem do correto cadastro do paciente no sistema, como matrícula, solicitações de autorizações e senhas, o que frequentemente gera erros.

“Para evitar essas situações, temos sempre que verificar se todos os dados do paciente estão corretos, além de conferir se as guias estão devidamente assinadas e preenchidas, e enviar também documentação comprovando a realização dos procedimentos cobrados e justificativas técnicas, quando necessário”, resume.

Para Brito, outro tipo de glosa comum é em relação a valores. “Há uma tabela que precisa ser determinada em contrato, e a operadora, por alguma razão inexplicada, passa a dizer que aquele valor que foi acordado na tabela ficou desatualizado e fora do preço de mercado. Com isso, ela passa a aplicar um novo valor, sem a concordância nem a aceitação por parte do prestador de serviço”, exemplifica.

A fim de evitar essas situações, o médico aconselha: “O que se pode fazer é ter muito cuidado na confecção da fatura e ter uma equipe absolutamente preparada para isso, além de ter um sistema de informática de faturamento robusto, para que o médico possa apresentar a fatura”.

Segundo Márcia, a agilidade do prestador de serviços também pode auxiliá-lo no ato de recorrer de uma glosa. “Quanto mais rápido ele analisar as glosas e fizer o recurso, mais rápida será a resposta do recurso. Existem várias formas de realizar os recursos, que são determinadas pela operadora: por meio do próprio site da operadora, por planilhas em Excel, por telefone, presencialmente e outros meios”, afirma.

Tecnologia em foco

Usar a tecnologia também tem se mostrado uma ótima forma de evitar as glosas. “Antigamente, os recursos eram, em sua maioria, presenciais. Hoje, com o avanço da tecnologia de informação, a maioria dos recursos são feitos pelo site da própria operadora, ocorrendo mais agilidade e otimização do tempo”, constata Márcia. A tecnologia melhora a troca de informações e ajuda a organizar dados, otimizando a rotina de consultórios. A implantação de prontuários eletrônicos é um bom exemplo dessa ferramenta.

Essas plataformas reduzem de maneira significativa o número de erros e deixa as informações mais claras, além de padronizar os processos. “A própria ANS determinou um critério de apresentação de glosas, um formulário eletrônico padronizado. Porém, a maioria das operadoras não implementou o arquivo.

Ou seja, elas não têm interesse em justificar essa glosa, pois sabem que, uma vez justificada, isso permite ao prestador apresentar recursos ou acirrar o relacionamento se a glosa for absolutamente indevida, podendo ele exigir o pagamento integral, sob pena até de uma rescisão contratual”, sustenta Brito.

Tipos de Glosa

 – Administrativa: é caracterizada por processos administrativos incorretos, como erros no preenchimento do número da carteira do beneficiário ou do código de um procedimento, realização de um serviço não coberto pelo plano, falta de assinatura do paciente ou do médico na ficha clínica, entre outras situações.

 – Técnica: está associada à necessidade de um auditor para avaliar procedimentos cobrados sem argumentação técnico-científica, como descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente, anotações realizadas a lápis e utilização de um procedimento diferente daquele autorizado pelo plano.

– Linear: são recorrentes de uma postura unilateral dos convênios médicos ou planos de saúde e podem caracterizar prática irregular e possibilitar visita técnica e outras medidas regulatórias por parte da ANS.

Orientação jurídica

Como recorrer de uma glosa?

O prestador do serviço de saúde precisa buscar o Poder Judiciário, a fim de que seja declarado o abuso dessa prática e para que a operadora seja condenada a pagar pelos serviços cuja realização autorizou.

É uma situação complicada e nem sempre recomendável, pois as operadoras são verdadeiros gigantes e, na maioria das vezes, a maior parte do faturamento desses profissionais decorre do atendimento pelos planos de saúde. Isso significa que, para o prestador, o vínculo com a operadora faz toda a diferença para sua sobrevivência, mas a recíproca não é verdadeira: a operadora pode descredenciar o profissional quando quiser, e isso não a afetará.

As operadoras descredenciam os médicos devido às glosas?

As operadoras não descredenciam por glosas reiteradas. Para elas, não faz diferença, já que simplesmente suspendem o pagamento e, se pagarem meses depois, não incluirão juros nem atualização financeira. As operadoras apenas ameaçam descredenciar os profissionais se eles questionarem muito ou se buscarem o Judiciário contra elas.

Fonte : https://docacademyblog.com/2019/01/31/como-evitar-glosa-medica