Planos de saúde e hospitais: eles brigam e nós perdemos

O que falta para o mercado abandonar o modelo de remuneração que estimula o desperdício e prejudica o paciente

Decisões erradas são tomadas com base em dados errados. Em sua trajetória profissional, é provável que você tenha vivido desastres derivados da análise torta de números que capturam o detalhe e desconsideram a essência.

 A valorização da objetividade na administração de recursos escassos faz todo sentido. Difícil é definir os melhores critérios para medir a coisa certa do jeito certo. Na saúde, essa discussão é das mais atuais.

 Os mais respeitados gestores de saúde sabem que na medicina privada brasileira tudo se volta para incentivar o aumento de custos. Rasga-se dinheiro todos os dias. Quem paga a conta são os beneficiários dos planos de saúde e os empregadores. A disputa improdutiva entre os convênios e os hospitais é causada por um modelo que remunera a doença – e não a saúde.

Quanto mais a situação do paciente se complica, melhor para o hospital. Quanto maior o consumo de insumos banais como esparadrapo, seringa, soro fisiológico, paracetamol e tantos outros, mais ele ganha. Os hospitais viraram grandes varejistas de materiais, como ÉPOCA contou detalhadamente nesta reportagem. Tal desvio de função parece absurdo, mas essa é a vida como ela é. 

As práticas nefastas decorrem do modelo atual de remuneração dos hospitais pelos planos de saúde. Ele é chamado de “conta aberta” ou “fee for service” (pagamento por serviço). Todo e qualquer item usado no atendimento (dos mais banais aos mais sofisticados) é colocado na conta. A papelada é enviada ao plano de saúde ao longo da internação ou ao final do atendimento. A operadora discute o que foi feito e decide se paga a conta ou não.

 A lenga-lenga é interminável. Os planos de saúde reclamam que os hospitais cobram muito mais do que valem os produtos empregados no tratamento de seus beneficiários. Os hospitais argumentam que são obrigados a fazer isso porque os convênios se negam a reajustar tabelas de serviço. Ou simplesmente não pagam grande parte dos atendimentos já prestados.

O lado oculto das contas do hospital

 Dá para ser diferente? A alternativa da moda é o conceito de cuidados baseados em valor, conhecido pela sigla VBHC, derivada do inglês “value-based health care”. O modelo proposto por Michael Porter e Elizabeth Teisberg parte do princípio de que o objetivo final da atenção à saúde é gerar valor para o paciente.

Segundo a definição dos autores, a análise de valor deve considerar os resultados de saúde importantes para o paciente, em relação ao custo de alcançar tais objetivos. De acordo com essa proposta, a reestruturação dos sistemas de saúde depende de algumas etapas importantes: adoção de unidades de prática integrada, medida de desfechos clínicos, análise de custos, pagamento por pacote de serviços, integração de sistemas, tecnologia da informação e expansão geográfica.

>> Meus sete meses no obscuro mundo das contas de hospital

 Alguns dos melhores hospitais brasileiros começam a seguir esses passos e acreditam estar entregando mais valor ao paciente. Nem por isso já conseguiram sair do ciclo perverso do “fee for service”. “As instituições continuam no modelo de conta aberta, mas o mercado está se movendo para alcançar a remuneração por desfecho”, afirma Vivien Rosso, superintendente-geral do A.C. Camargo Cancer Center, em São Paulo.

Um dos grandes desafios é alcançar a previsibilidade dos custos e dos resultados. Nos casos de baixa complexidade, as instituições conseguem prever com alguma segurança qual será o resultado do tratamento e, a partir daí, negociar um pagamento fixo com os planos de saúde. Já na medicina de alta complexidade (na oncologia, por exemplo), os desfechos clínicos são menos previsíveis.

Os custos envolvidos em uma cirurgia de hérnia e os prováveis resultados podem ser combinados com antecedência com os pagadores. Já o percurso de tratamento de um câncer de mama pode se desdobrar em diferentes ramos, dependendo do estadiamento e da genética do tumor e de outras particularidades do paciente. E, com isso, os custos e os resultados mudam.

A medicina integrada preconizada por Porter é um dos pilares do A.C. Camargo. O paciente encontra na mesma instituição todos os recursos necessários à prevenção e ao combate do câncer e dos efeitos colaterais do tratamento, assim como a etapa de reabilitação. Cientistas, médicos de diferentes especialidades, psicólogos, psiquiatras, fonoaudiólogos (entre outros profissionais) trabalham de maneira integrada. 

>> Outras colunas de Cristiane Segatto

A instituição adota protocolos de tratamento que toda a equipe deve seguir. Nenhum médico é “dono” do paciente ou se baseia apenas em sua experiência individual. Quando o caso não se enquadra nos protocolos, ele é discutido em reuniões semanais de tomada de decisão (chamadas de “tumor boards”). A escolha sobre o melhor caminho a seguir é da instituição – não de um médico isoladamente. Definida a conduta, ela é sugerida ao paciente e à família. 

“Conseguimos demonstrar aos planos de saúde, por meio de estatísticas, que nossa medicina integrada aumenta a sobrevida e reduz custos e más práticas, mas eles ainda não nos pagam mais porque entregamos mais valor ao paciente”, diz Vivien. “No futuro, acredito que a experiência do paciente, a qualidade de vida e a sobrevida mais longa vão entrar nessa equação.”

Embora o VBHC seja frequentemente citado com entusiasmo por executivos do setor interessados em criar condições para o surgimento de novas formas de remuneração, a maioria das instituições carece de sistemas de informação capazes de produzir os dados necessários para o acompanhamento dos resultados e a aplicação das métricas.

>> Mudar como a conta do hospital é calculada melhora o atendimento?

A grande dificuldade é estabelecer os indicadores certos que permitam apontar se a instituição alcança os desfechos clínicos que, de fato, são os mais importantes para o paciente. A falta de transparência que caracteriza o setor também pode impedir que o modelo prospere. Segundo Porter, ele só pode funcionar se houver transparência na divulgação dos preços e nos resultados dos procedimentos. Isso permitiria que o paciente fizesse escolhas bem informadas e as instituições competissem entre si para oferecer os melhores serviços.

Nenhum país tem um modelo baseado em valor que seja perfeito para o Brasil. Planos de saúde e hospitais precisam encontrar sistemas adaptáveis à nossa realidade para sair quanto antes da forma de remuneração atual. Ela estimula o desperdício, a corrupção e a indicação desnecessária de exames, tratamentos e procedimentos.

Em sua jornada pelos serviços de saúde, o paciente é confrontado com informações desconexas. Não encontra instrumentos para comparar custos ou fazer escolhas conscientes sobre sua própria saúde. Na cadeia de interesses conflitantes que caracterizam o mercado da saúde, o paciente precisa deixar de ser o elo mais fraco.

Cristiane Segatto é repórter especial de ÉPOCA e colunista de saúde de ÉPOCA on-line (cristianes@edglobo.com.br)

fonte : http://epoca.globo.com/saude/cristiane-segatto/noticia/2017/07/planos-de-saude-e-hospitais-eles-brigam-e-nos-perdemos.html