TABELAS DA SAÚDE SUPLEMENTAR
Entender o funcionamento das tabelas da saúde suplementar é um grande desafio para os milhares de faturistas, recepcionistas, parametrizadores, médicos e outros profissionais de saúde, que as utilizam nas cobranças de contas abertas (fee for service) e/ou na concepção dos pacotes acordados com as operadoras de planos de saúde.
O primeiro passo para compreendê-las é pensarmos que existem tabelas de honorários médicos, diárias e taxas, materiais, medicamentos, OPME e filmes. Para cobrarmos um único procedimento, podemos usar várias delas, apenas uma ou todas, a depender do procedimento. Visando facilitar o entendimento falaremos de cada conjunto de tabelas individualmente:
1. TABELAS DE HONORÁRIOS MÉDICOS: utilizadas nas cobranças de procedimentos médicos e laboratoriais, como consultas, cirurgias e exames. Essas tabelas foram elaboradas pela AMB (Associação Médica Brasileira) com os nomes AMB90, AMB92 e CBHPM em suas diversas edições publicadas. No entanto, várias operadoras de planos de saúde adaptam estas tabelas usando os códigos de uma, instruções gerais e específicas de outra, e preços em CH, PORTE, BANDA ou REAL, contribuindo com a diversidade de tabelas de honorários aplicadas no Brasil.
2. DIÁRIAS E TAXAS: são usadas nas cobranças relacionadas à hotelaria, serviços de enfermagem e uso de equipamentos, por exemplo, e servem de base para determinar valores para diárias de apartamentos, day hospital e UTI’s, taxas de salas, utilização de equipamentos e de serviços. Existe uma grande variedade delas
com formas de cobranças que podem ser feitas por item individualizado ou no conjunto através de tabelas compactas.
Para exemplificarmos, no primeiro caso, cobramos separadamente taxa de sala, taxa de uso do monitor e taxa de enfermagem. Já nas contas compactas, em um único código, faturamos todo conjunto em forma de pacotes.
3. TABELAS DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS: utilizadas nas cobranças de materiais e/ou medicamentos que compõem os procedimentos médicos e que possuem cobertura contratual. Existem no mercado de saúde alguns parâmetros de cobrança, como a revista Brasíndice, que define preços em reais para venda aos consumidores. Outra opção para materiais é a SIMPRO, com margens variadas. Muitas operadoras acabam utilizando os parâmetros supracitados, mas com valores menores, achatando as margens comerciais.
4. OPME – ORTESES, PROTESES E MATERIAIS ESPECIAIS: em função dos altos custos dos materiais, esses itens das contas sempre requerem maior atenção das operadoras de planos de saúde e podem ser pagas diretamente aos fornecedores ou através dos serviços de saúde.
Apesar de existirem alguns parâmetros de cobrança no mercado, na prática, são os acordos comerciais entre compradores e prestadores de serviços de saúde que definem margens, produtos, códigos e formas de pagamento.
Para evitarmos as glosas indesejadas, desde a solicitação dos materiais, as autorizações, a utilização e as cobranças, devemos deixar claros os preços, marcas e modelos dos produtos, comparando sempre o que foi solicitado com o que foi autorizado, cobrado e pago.
5. FILMES: usados em serviços de imagem, como Raio X, tomografias e ultrassons. Têm seus preços definidos pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e
calculados com base no metro quadrado de filme. Apesar de o parâmetro bem definido, algumas operadoras utilizam outros preços na composição das contas.
Após uma análise individualizada, constatamos que existem serviços que utilizam exclusivamente as tabelas de honorários médicos, a exemplo dos consultórios e dos laboratórios de análises. Por outro lado, outros prestadores necessitam utilizar duas ou mais tabelas, a depender da composição da conta do procedimento e da especialidade.
Essa diversidade de tabelas, regras e códigos dificultam o entendimento, gerando perdas invisíveis e Glosas.
